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    Após denúncia de oftalmologistas, ANS abre processo contra SulAmerica por conta de sistema que prejudica médicos e pacientes no DF

    A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinou a abertura de processo administrativo contra a operadora SulAmérica, no Distrito Federal. O grupo é alvo de denúncia de redimensionamento da rede credenciada em saúde ocular para atender a população credenciada na região. O procedimento instaurado atende solicitação do Conselho Brasileiro de Oftalmologia (CBO), que pede a suspensão imediata de medidas adotadas pela empresa. No entendimento da entidade, esse plano de saúde está adotando medidas que afetam a livre concorrência entre os profissionais e trazem riscos à qualidade da assistência oferecida aos pacientes.

    Além da ANS, ofícios com pedidos de providências foram enviados a órgãos de defesa do consumidor e ao Ministério Público. O tema também foi abordado pelo CBO em reunião co o Conselho Administrativo de Defesa Econômica (Cade), que se prontificou a analisar a questão para evitar prejuízos, sobretudo, aos usuários.

    Captation – Segundo o CBO, a intervenção na SulAmérica é necessária, pois a operadora, com a introdução do sistema de captation em serviços oftalmológicos no Distrito Federal está de modo coercitivo fazendo a redistribuição de sua rede credenciada, concentrando 95% dos usuários em uma única rede de clínicas oftalmológicas (Grupo Opty) através de uma modalidade de contratação denominada captation. Os 5% restantes dos usuários do plano seriam atendidos por outras 24 clínicas que atuam na região.

    “Esta é uma clara manobra de descredenciamento, disfarçada de legalidade. Não se pode permitir que o caso registrado no Distrito Federal prospere, abrindo precedentes para que ações deste tipo aconteçam em outros cantos do País”, adverte o presidente do CBO, José Beniz Neto. Segundo ele, cabe à ANS fiscalizar a situação e adotar medidas administrativas para cessar com o que classifica como uma “prática lesiva aos consumidores e usuários.

    Impacto negativo – Em documento produzido pela ANS, lançado em 2019, a própria Agência condena expressamente o sistema que defendido pela SulAmérica Saúde. “Embora apresente a vantagem da previsibilidade do gasto do órgão pagador e da receita do prestador de serviço e possa restringir custos, o captation pode afetar o acesso, a qualidade e quantidade dos serviços, podendo impactar negativamente nos resultados em saúde. Destaca-se que apenas reduzir custos não implica, necessariamente, em maior eficiência”, cita trecho do Guia Para Implementação de Remuneração de Modelos Baseado em Valor.

    Pelo captation”, modelo utilizado pela Sul América Saúde, a operadora e uma empresa prestadora de serviços médicos (clínica, laboratório ou hospital) fecham acordo pelo qual se estabelece um preço pré-determinado por atendimentos a serem realizados num determinado período, independentemente do volume. Ou seja, o repasse é o mesmo se forem feitos atendidos dois, vinte, duzentos ou dois mil pacientes.

    Prestador – O presidente do CBO afirma que é a aplicação de um modelo econômico, de ganho em escala, a um serviço onde se trabalha com necessidades humanas. “Isso quer dizer que quanto menos pessoas forem acolhidas, mais o prestador de serviço lucrará, o que claramente vai em sentido contrário à qualidade do serviço e à preocupação com a saúde do paciente”, ressaltou José Beniz Neto, que alerta ainda para problemas decorrentes da adoção do captation. Como base de sua argumentação, ele destaca peculiaridades da consulta oftalmológica em relação a de outras especialidades médicas.

    Por exemplo, o vice-presidente do CBO, Cristiano Caixeta Umbelino, lembra que, dependendo das hipóteses diagnósticas detectadas há exames complementares que deverão ser obrigatoriamente realizados, o que pode ocorrer na mesma data e local, quando o médico ou a clínica dispõe dos equipamentos. Exames como os de refração, fundo de olho, mapeamento de retina, topografia corneana, entre outros, podem ser exigidos para confirmar, ou não, uma suspeita diagnóstica.

    Nesse momento, onde o serviço oferece simultaneamente consulta e exames complementares, é possível detectar doenças, como glaucoma, catarata, ceratocone, descolamento da retina, retinopatia diabética, degeneração macular relacionada a idade, tumores oculares e neurite óptica, entre outros.

    Prejuízo – Como o captation desestimula o acesso a esses serviços (consultas e exames), com vistas às vantagens econômicas da operadora e estabelecimento credenciado, as chances de os pacientes contem com um “subatendimento” aumentam exponencialmente. “A partir do momento em que o número de atendimentos atingir o limite do risco assumido em contrato, cada atendimento a partir dali gerará um prejuízo financeiro à clínica ligada à operadora. Por outro lado, quanto menos exames e consultas forem realizadas, maior será o ganho do prestador de serviços médicos”, explica Caixeta.

    Assim, continua, haverá o prestador de serviços (clínica ou hospital) fará o máximo para que o número de consultas e exames e procedimentos não ultrapasse o limite acordado com a operadora. Para Beniz Neto, “esse movimento naturalmente gera desassistência e subtratamento. Na vida real, teremos usuários que terão cada vez mais dificuldade para fazer exames. Às vezes, essa demora pode implicar até em perda de chances de cura ou de controle de doenças que, sem o devido cuidado, podem causar comprometimento total ou parcial da visão”.

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